Registratieformulier

Gezondheidsverklaring

Ten behoeve van bron- en contactonderzoek dienen we de gegevens van onze bezoekers te registreren. Via onderstaand formulier kunt u uw gezondheidsverklaring online versturen.

Registratie contactgegevens

Datum

Kies een datum

Tijd

Dit veld mag niet leeg zijn

Naam

Dit veld mag niet leeg zijn

Telefoonnummer

Dit veld mag niet leeg zijn

E-mailadres

Dit veld mag niet leeg zijn

Ik had de afgelopen 24 uur geen corona gerelateerde klachten en heb ook geen huisgenoot met deze klachten.

Toestemming: door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.

Door op verzenden te klikken verklaar ik dat ik had de afgelopen 24 uur geen corona gerelateerde klachten had en heb ook geen huisgenoot heb met deze klachten

Ik wil me graag aanmelden voor de gratis nieuwsbrief!

Na 14 dagen worden uw gegevens uit ons bestand verwijderd

Deel deze pagina

Registratieformulier

Gezondheidsverklaring

Cookie-voorkeuren